介護認定の仕組みを
理解する

救済制度について

認定に不服があった場合

個人の判断によって委ねられてしまうというのが苦しいところ、本人の状態がどう考えても一般に考えてもかなり苦しい状況であるにも関わらず、この認定内容では納得できない、と感じたことがある人も多いはずだ。特に支援1から介護1までを見ると判断に迷う部分が介在しているのも納得できる。本来なら支援2相当であるにも関わらず、支援1と判断されてはどうしても苦しいという場合もあるはずだ。支援と言っても1か2かで判断されたら支給限度額に開きが出てしまう。どちらも問題だが、介護クラスになると話にならないだろう、それこそ普段から患者本人を助けるために必要な経費がかかって仕方がないと感じている人は少なくないだろう。介護5と認定された人がいた場合には、生活に必要な機材のメンテナンス費用等も係り、また患者本人から離れての生活が出来なくなってしまうなどの行動の制限を受けているにも関わらず、そうした部分での誤認定されてしまったら笑えないだろう。

だが与えられた結果に甘んじるしかないと考えるのは早計だ、無論相当の判断を下された人もいる場合もあるが、今回はそうでは無い不当な認定をされてしまった人達を対象にすると、救済制度が設けられている。実際のところ、この介護保険の要介護認定に関して、不服を申し立てることが出来るということを知らない人が多いという。不満に思う事はあっても、それに対して異議申し立てすることが出来るのかと、そう感じる人も中にはいたことを意味しているが、例えそう思っても対抗する手段がないとして泣き寝入りにはいるしかないというのが、ある種常識だと感じていた人がいたということなのかもしれない。

では要介護認定に対しての不服申し立てをする場合にはどのような手順を踏んでから申請すればいいのか、ここで少し話をしていこう。


いきなり自分で動くのではなく、最初に相談

まず最初に、要介護認定通知を貰って受給できることになっても認定度合いに納得することができなかったと感じた場合には、まず最初にケアマネージャーに介護保険制度の認定について相談するところから始めた方がいいだろう。そしてそのケアマネージャーを通して市町村役場の介護保険の認定に関して業務を取扱っている窓口に話を通して、どうして今回このような結果になったのかを尋ねておく。いきなり不満だけをぶちかましてもダメだと言うことだ、もちろんそれ以上に突如とばかりに裁判で案件を持ち出して弁護士に相談する、というのもあまり穏便では無い。そうなるとまずはどうしてこの要介護認定だと判断されたのか、その理由を問いただすところから始めた方が良い。

理由と経緯について軽く尋ねたところで、そこで納得してしまう人が多いと思う、あくまで適正な判断によるものだからだ。そこでグゥの音も出ないまま説き伏せられてしまうのだが、それでも納得することが出来なかった場合には、裁判へと一直線となる手段を講じるわけだが、こちらもきちんとした段取りを踏まなければならないため、まずはその点についても説明していこう。

納得できなかった場合の段取り

ケアマネージャーに対して相談を行い、その経緯と結果、それが妥当なものであると判断された場合には納得するしかないと言われたらそれまでかもしれませんが、抗う術もキチンと用意されている。先ほどの相談も含めて段取りを簡単にまとめて見ると、このようになる。

①:認定内容に納得できなかった場合、市町村役場の介護保険の窓口にて認定内容についての説明を求める。

②:窓口の説明に納得できなかった場合、異議申し立てをするための方法を取る。

③:主治医の意見書などをよく確認し、本来なら重要視されなければならない点が除外されている場合があるため、その点についても細部に渡って報告しなければならない。

具体的に三つに分けることが出来るわけだが、この手順を踏んだとしてもまだ納得することが出来ない場合もあるだろう。そうなるともはや残されている手段は訴訟しかなくなる。実際に裁判も開かれていたこともあるが、それがキチンとした形で開催されていたのはそこまで例が多くない。というのも元々勝てるような裁判では無いからという理由が多いとのこと。つまり、ほとんどの場合一度認定されてしまったら、覆すには先に話した手順を踏まえての再審査を行わなければならない状況に持ち込む必要がある。

市町村役場への変更申し立ての書類を提出するときの注意点

1つ気をつけなくてはいけないのが、異議申し立てを市町村に提出するときの書類についてだが、これは認定結果が通知されてから一定期間の間までしか、変更に関する書類を受理してもらえない場合もあるとのことだ。また異議を申し立てるのも市町村役場を通すか、また都道府県を相手にするかで異なってくる。

・市町村役場への区分変更申請依頼の場合
住んでいる市町村へ要介護認定の変更を依頼する場合、書類を提出してから裁定結果が出るまでにおよそ30日程度の時間を要することになる。また例え変更を申し立てたとしても、希望の区分に変更することが出来ない場合もあるため、必ず自分の意見が通るとは限らない。
・都道府県に対する不服申し立て
市町村ではなく、それらを統括する都道府県へと直訴する場合には通知が届いて結果に関する事実を知らされた翌日から60日間以内に審査請求をしなければならない。提出期間も限定されているが、裁定結果が出るだけでもおよそ数ヶ月先まで掛かってしまう恐れもあるため、時間とコストを要することになる。また不服を申請する際には主治医にも事前に報告しておくと、書類などの手はずも整えることが出来るので、そういった点でも準備が必要となる。

あくまで不当だと感じる場合のみ

念を押して追記しておくと、こうした変更申請を出す資格があるのはあくまで審査内容が患者本人の状態と比べても極めて不当であると感じられることが前提となっている。そうだと感じているわけでもないのに、変更を願い出ても最悪悪質であると見なされてしまい、場合によっては介護保険そのものを受給することが出来ないといった、最悪の事態も考えられる。そういうことは少ないと思われるが、可能性は無きにしも非ずとなっているため、不用意に異議申し立てをする事だけはしないに越したことは無い。